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生活中因病返貧的事情誰(shuí)也不想遇到，所以我們醫(yī)保每個(gè)月都在繳，誰(shuí)也不想因?yàn)橐粓?chǎng)大病，拖垮了整個(gè)家庭。除了知道醫(yī)保卡可以用來(lái)刷卡買(mǎi)藥以外，對(duì)于怎么報(bào)銷(xiāo)，賬戶(hù)有多少錢(qián)等各種問(wèn)題，很多職場(chǎng)人都是迷糊狀態(tài)。
今天就醫(yī)保相關(guān)問(wèn)題，給大家全面解答一下。
1.
醫(yī)保是什么？
醫(yī)保是社保五險(xiǎn)中的一種，是解決“能夠看病、看得起病”的問(wèn)題，屬于全民性質(zhì)的社會(huì)福利，因?yàn)榫哂袊?guó)家強(qiáng)制性，所以它可以帶病投保，具有其他保險(xiǎn)都不具備的普惠性和互助性。
醫(yī)保主要分兩類(lèi)：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（城鎮(zhèn)居民+新農(nóng)合）。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)：保障上班族、退休人員以及靈活就業(yè)者，按月繳納，也就是我們常說(shuō)的“五險(xiǎn)一金”中的醫(yī)保。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)：保障城鄉(xiāng)沒(méi)有工作的成年人、學(xué)生，以及勞動(dòng)年齡以外的居民，一般按年繳納，一年繳一次。
這兩者因繳費(fèi)方式和金額不同，保障權(quán)益也不同，今天主要講“城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)”，即“五險(xiǎn)一金”中的醫(yī)保，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后面再做針對(duì)科普。
繳費(fèi)會(huì)進(jìn)入個(gè)人賬戶(hù)和統(tǒng)籌賬戶(hù)
我們自己交的錢(qián)便進(jìn)入醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)，這部分的錢(qián)沒(méi)有特別限制，看病買(mǎi)藥都能用，反正是自己的錢(qián)，本質(zhì)上跟自費(fèi)沒(méi)什么區(qū)別；
單位/企業(yè)交的錢(qián)進(jìn)入醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶(hù)，統(tǒng)籌賬戶(hù)結(jié)合了所有參保人的錢(qián)，在規(guī)定的醫(yī)療花費(fèi)范圍內(nèi)拿出來(lái)給參保人報(bào)銷(xiāo)，也就是我們常說(shuō)的“公費(fèi)醫(yī)療”跟“醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)”。
兩種醫(yī)保哪個(gè)更劃算：
區(qū)別于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保雖然有個(gè)人繳費(fèi)部分，但全部進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶(hù)。說(shuō)簡(jiǎn)單點(diǎn)，卡上沒(méi)有自由支配的錢(qián)，除了一些醫(yī)保規(guī)定的藥品外，不能拿來(lái)買(mǎi)藥。
兩種醫(yī)保并不固定，從農(nóng)村到城市，醫(yī)保就從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保到城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，當(dāng)然如果是跨區(qū)域，你也可以保留當(dāng)?shù)氐某青l(xiāng)居民醫(yī)保，具體實(shí)行都看當(dāng)?shù)卣摺?/div>
2.
醫(yī)保繳費(fèi)
關(guān)于醫(yī)保繳費(fèi)，我們需要知道：
1、職工醫(yī)保每個(gè)月繳費(fèi)一次，居民醫(yī)保（城鄉(xiāng)居民與新農(nóng)合）每年繳費(fèi)一次；
2、職工醫(yī)保需要企業(yè)和個(gè)人共同承擔(dān)，企業(yè)不給職工參加醫(yī)保是違法行為；
3、職工醫(yī)保繳納一定年限（以武漢市為例，男性累計(jì)滿(mǎn)30年、女性累計(jì)滿(mǎn)25年，年限不夠可以一次性補(bǔ)繳剩余費(fèi)用），可在退休后享受免繳待遇，但居民醫(yī)保每年必須繳費(fèi)才能享受保障；
4、居民醫(yī)保的繳費(fèi)，個(gè)人部分僅占一小半，國(guó)家補(bǔ)貼才占大半。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
用人單位按上年度本單位職工（含退休職工）工資總額的8%繳納；在職職工個(gè)人按上年度本人工資收入的2%繳納，從辦理退休手續(xù)的次月起，退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員占所在單位職工比例超過(guò)市規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的則按市里有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（真實(shí)繳費(fèi)比例請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)各地政策）
比如工資8000元，每年的醫(yī)保費(fèi)用=個(gè)人繳費(fèi)+企業(yè)繳費(fèi)=8000×2%×12+8000×8%×12=9600元
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一了個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，繳費(fèi)基數(shù)隨國(guó)家政策而變動(dòng)。以武漢市為例，2020年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每人每年250元。
按照《武漢市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，武漢市城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為上上年度(n-2年，n為享受待遇年度)武漢市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的0.57%，個(gè)人繳費(fèi)低于國(guó)家和省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，按國(guó)家和省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
統(tǒng)計(jì)顯示，2018年武漢市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入為42133元，乘以0.57%四舍五入取整后為240元，低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)250元/人，故武漢市已確定2020年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年250元，以達(dá)到國(guó)家要求。
3.
醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)
1）醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍
醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)主要看醫(yī)保目錄，包括醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。
1、醫(yī)保藥品目錄：分甲乙兩類(lèi)。甲類(lèi)目錄里的藥可以全額納入報(bào)銷(xiāo)范圍，之后按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)；乙類(lèi)目錄藥品需要自付一定比例，剩下的再納入報(bào)銷(xiāo)范圍，然后再按報(bào)銷(xiāo)比例。
減肥藥、解酒藥、治療不孕不育藥品不能報(bào)銷(xiāo)。
2、診療項(xiàng)目目錄：醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。
掛號(hào)費(fèi)、病歷工本費(fèi)、美容項(xiàng)目、整容項(xiàng)目等不能報(bào)銷(xiāo)。
3、醫(yī)療服務(wù)設(shè)置目錄：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，在接受診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中必須的服務(wù)設(shè)施。
急救車(chē)、住院陪護(hù)費(fèi)、洗理費(fèi)和文娛活動(dòng)費(fèi)等不能報(bào)銷(xiāo)。
以下情況醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)：
◼不到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診、購(gòu)藥、不按病種目錄和規(guī)定程序入院和轉(zhuǎn)院的；
◼屬于其他責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，如醫(yī)療事故、交通事故等；
◼工傷事故、女職工生育；
◼本人違法犯罪、醒酒、自傷、自殘等各種原因引起的意外傷害的；
◼將證、卡借給他人或用他人證、卡冒名就診的
◼私自涂改處方或虛開(kāi)、多開(kāi)醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，冒名領(lǐng)取統(tǒng)籌基金的；
◼因本人原因，不嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理制度的；
◼其他不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。
2）醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例
醫(yī)療費(fèi)=醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用+自費(fèi)費(fèi)用
醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用=【（甲類(lèi)藥品全部費(fèi)用+乙類(lèi)藥品扣除自付部分的費(fèi)用+其他符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用）-起付線(xiàn)】×報(bào)銷(xiāo)比例
費(fèi)用計(jì)算最重要的就是報(bào)銷(xiāo)比例了，稍微有些復(fù)雜：
1、同一級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷(xiāo)比例是相同的；
2、參保人身份會(huì)影響報(bào)銷(xiāo)比例：一般來(lái)說(shuō)，退休職工醫(yī)保參保人的報(bào)銷(xiāo)比例＞在職職工醫(yī)保參保人的報(bào)銷(xiāo)比例＞居民醫(yī)保參保人的報(bào)銷(xiāo)比例；
3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別會(huì)影響報(bào)銷(xiāo)比例：低級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例＞高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例；
4、各地規(guī)定不同，這點(diǎn)尤為重要，最好向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)咨詢(xún)。
以武漢市為例，住院費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)規(guī)則如下：
如果重病導(dǎo)致住院費(fèi)用過(guò)高，超出基本醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)封頂線(xiàn)，普通家庭還是承受不了怎么辦？
大病保險(xiǎn)（也叫大病醫(yī)療）可以進(jìn)一步報(bào)銷(xiāo)：
1、支付比例：目前實(shí)踐來(lái)看，大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的費(fèi)用支付比例達(dá)50%以上，且保障水平在不斷提升，2019年政府工作報(bào)告提出要求，政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例由50%提高至60%。
2、加大對(duì)貧困人口的支付傾斜力度：貧困人口的起付線(xiàn)降低50%，報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，并取消封頂線(xiàn)。
3、貧困人口或低保對(duì)象還可以申請(qǐng)相應(yīng)的醫(yī)療救助，詳情請(qǐng)咨詢(xún)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)。
3）醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)材料
需提供報(bào)銷(xiāo)票據(jù)及材料有：
◼門(mén)（急）診：收據(jù)、藥品處方、檢查治療費(fèi)用明細(xì)；
◼住院費(fèi)用：收據(jù)、費(fèi)用清單、結(jié)算單、醫(yī)學(xué)診斷證明；
◼各種檢查化驗(yàn)報(bào)告單都必須附明細(xì)；
◼醫(yī)保已實(shí)時(shí)結(jié)算的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)需填寫(xiě)《保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)》
4.
異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)
首先，我們要講清楚，什么是異地就醫(yī)？
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，異地就醫(yī)就是參保地和就醫(yī)地不一樣的情況，比如在A城市交社保，卻在B城市就醫(yī)。
明確一點(diǎn)，無(wú)論本地異地，醫(yī)保卡都必須是在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能使用。
1）異地門(mén)診
由于門(mén)診政策不統(tǒng)一，普通門(mén)診的統(tǒng)籌直接結(jié)算僅在長(zhǎng)三角、京津冀地區(qū)、西南五省區(qū)試行，異地定點(diǎn)藥店的購(gòu)藥（個(gè)人賬戶(hù)）刷卡也僅有部分地區(qū)（西南五省區(qū)）在試行。
2）異地急診
只要是急診或者搶救，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，都是可以醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的，不論異地還是本地。
遇到這種緊急情況，如果來(lái)不及辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算，可以選擇拿單據(jù)回參保地手動(dòng)報(bào)銷(xiāo)。需要注意的是，除當(dāng)次的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)外，就醫(yī)者還要記得向醫(yī)療機(jī)構(gòu)索取急診證明、藥品處方、費(fèi)用明細(xì)等報(bào)銷(xiāo)所需的材料。
如果票據(jù)丟失，只要按照參保地相關(guān)政策辦理遺失票據(jù)補(bǔ)辦手續(xù)，就可以正常獲得報(bào)銷(xiāo)。
3）異地住院
1、醫(yī)?？梢援惖亟y(tǒng)籌結(jié)算的情形
異地安置退休人員——在異地居住生活的退休人員，并遷戶(hù)異地，例如回原籍居住的退休知青，或投靠子女落戶(hù)的退休職工；
異地長(zhǎng)期居住人員——在異地居住生活的人員，但未遷戶(hù)，例如到大城市隨子女居住的老年人、或外出務(wù)工農(nóng)民、外地就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員；
常駐異地工作人員——異地長(zhǎng)期派駐、出差；
異地轉(zhuǎn)診人員——在本地就醫(yī)，經(jīng)醫(yī)院判定需要轉(zhuǎn)院到異地醫(yī)院治療，并開(kāi)具轉(zhuǎn)診手續(xù)。（此必須看轉(zhuǎn)診地和醫(yī)院的政策）
農(nóng)民工和外來(lái)就業(yè)的創(chuàng)業(yè)者。
辦理方法：
向參保地（本地）醫(yī)保部門(mén)辦理備案（并選擇就醫(yī)地區(qū)）→ 帶上社保卡（電子/實(shí)體）前往異地的定點(diǎn)醫(yī)院就診 → 可享受出院直接結(jié)算。
2、需要先墊付再報(bào)銷(xiāo)的情形
異地臨時(shí)就醫(yī)人員，也就是未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的：
不符合轉(zhuǎn)診條件（未開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明）而自行前往異地住院，或短期差旅異地時(shí)，突發(fā)狀況臨時(shí)急診或住院。
這些情況暫時(shí)只有急診住院才可報(bào)銷(xiāo)，而且不支持異地直接統(tǒng)籌結(jié)算，只能先持社?？ň歪t(yī)，墊付全部費(fèi)用后，再憑病歷和票據(jù)資料回本地醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)報(bào)銷(xiāo)。
4）異地報(bào)銷(xiāo)注意事項(xiàng)
1、醫(yī)?？ó惖貓?bào)銷(xiāo)只限住院，門(mén)急診部分城市才有；
2、醫(yī)?？ó惖貓?bào)銷(xiāo)能報(bào)銷(xiāo)的范圍取決于就診地醫(yī)保政策，但能報(bào)銷(xiāo)多少錢(qián)取決于你的參保地政策：
報(bào)銷(xiāo)范圍——哪些藥品目錄、診療項(xiàng)目可以報(bào)，按就醫(yī)地（異地）標(biāo)準(zhǔn)來(lái)。
起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、報(bào)銷(xiāo)限額——多少錢(qián)起報(bào)、報(bào)多少，都按參保地（本地）標(biāo)準(zhǔn)行。
3、如果你辦理了異地就醫(yī)備案，回到原參保地之后，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)資格可能被取消，也可能還能用，也有可能取消備案之后才能用，這需要你咨詢(xún)參保地醫(yī)保局。
當(dāng)然，受限于各地政策不同，有問(wèn)題拿捏不定，可以請(qǐng)撥打12333咨詢(xún)。
1）選擇定點(diǎn)醫(yī)院就診
在很多城市，只有去定點(diǎn)醫(yī)院才能報(bào)銷(xiāo)。如果你去非定點(diǎn)醫(yī)院看病，醫(yī)保就不予報(bào)銷(xiāo)。所以，建議選擇離家近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，既方便又省錢(qián)
5.
醫(yī)保省錢(qián)妙招
1）選擇定點(diǎn)醫(yī)院就診
在很多城市，只有去定點(diǎn)醫(yī)院才能報(bào)銷(xiāo)。如果你去非定點(diǎn)醫(yī)院看病，醫(yī)保就不予報(bào)銷(xiāo)。所以，建議選擇離家近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，既方便又省錢(qián)
2）小病盡量到基層醫(yī)療機(jī)
發(fā)燒、感冒、腸胃炎等常見(jiàn)病，或者高血壓、糖尿病等慢性病的日常護(hù)理，最好就去二級(jí)醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院。
一般醫(yī)院等級(jí)越高，報(bào)銷(xiāo)比例越低。
住院也是如此，醫(yī)院級(jí)別越低，報(bào)銷(xiāo)比例越高。
如果是比較嚴(yán)重的大病，去大醫(yī)院就醫(yī)之后，如果身體好轉(zhuǎn)只需要康復(fù)治療，可以轉(zhuǎn)到等級(jí)低一點(diǎn)的機(jī)構(gòu)住院繼續(xù)恢復(fù)，這樣治療費(fèi)用會(huì)更低，也更省錢(qián)。
3）特殊疾病門(mén)診可按住院報(bào)銷(xiāo)
很多人可能不知道門(mén)診特殊病是什么，就是一些手術(shù)后需要長(zhǎng)期在門(mén)診治療的疾病。由于治療時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)花費(fèi)很多門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)。這個(gè)時(shí)候，我們應(yīng)該辦理特殊病備案手續(xù)，然后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，這個(gè)時(shí)候可以享受住院報(bào)銷(xiāo)比例，按照規(guī)定，360天內(nèi)只收取一個(gè)起付線(xiàn)，這樣一來(lái)，可以省去很多錢(qián)。
下面附上11種門(mén)診特殊?。?/div>
惡性腫瘤門(mén)診治療、腎透析、腎移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、肝移植術(shù)后抗排異治療、肝腎聯(lián)合移植術(shù)后抗排異治療、心臟移植術(shù)后抗排異治療、肺移植術(shù)后抗排異治療、多發(fā)性硬化、黃斑變性眼內(nèi)注射治療。
4）盡量使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品
就診時(shí)可以與醫(yī)生提前溝通好，在保證治療效果的情況下，請(qǐng)醫(yī)生盡量開(kāi)醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品。
5）報(bào)銷(xiāo)有時(shí)限，千萬(wàn)別錯(cuò)過(guò)
像急診忘帶卡、參保后沒(méi)發(fā)卡等特殊情況，當(dāng)下不能用社?？ńY(jié)算，就需要自己先墊付再報(bào)銷(xiāo)，但這個(gè)有截止日期，過(guò)期不候。
一般醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)，應(yīng)在診療后半年之內(nèi)報(bào)銷(xiāo)。通常是下半年報(bào)銷(xiāo)上半年的，今年上半年報(bào)銷(xiāo)上一年度下半年的。
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