項目

職工醫(yī)保

居民醫(yī)保

門診統(tǒng)籌待遇

①起付標準：在職人員起付標準為0元，退休人員起付標準為0元。
②報銷比例：參保人發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和個人按下列規(guī)定比例分別負擔:
在一級醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）普通門診就醫(yī)的，在職人員統(tǒng)籌基金支付比例85%；退休人員統(tǒng)籌基金支付比例90%;    
在二級醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)的，在職人員統(tǒng)籌基金支付比例65%;退休人員統(tǒng)籌基金支付比例75%;    
在三級醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)的，在職人員統(tǒng)籌基金支付比例55%；退休人員統(tǒng)籌基金支付比例65%。
定點零售藥店的門診統(tǒng)籌報銷比例按一級醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。
參保人員使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)診療項目目錄中的乙類項目的，個人先支付10%，余額再按上述規(guī)定執(zhí)行。
③年度支付限額：普通門診統(tǒng)籌年度最高基金支付限額為在職人員3500元，退休人員4500元。

①普通門診起付標準、支付比例及年度限額：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員（大學生除外）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（無級別）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室就診不設(shè)起付標準，其他醫(yī)療機構(gòu)的門診起付標準年度累計額200元。居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%，年度支付限額為400元。
②參保人員使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)診療項目目錄中的乙類項目的，個人先支付10%，余額再按普通門診待遇規(guī)定執(zhí)行。

門診慢特病待遇

①病種范圍：惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、重性精神癥、病毒性肝炎、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森綜合征、類風濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病、重癥肌無力、強直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統(tǒng)性硬化癥、風濕性心臟病、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、孤獨癥、心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架置入術(shù)后、甲狀腺功能亢進癥、苯丙酮尿癥。
②門診重癥疾病報銷比例為：在職80%、退休85%（其中器官移植和腎透析的報銷比例為在職87%、退休90%；門診慢性病報銷比例為：在職60%、退休65%。參保人員使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)診療項目目錄中的乙類項目的，個人先支付10%，余額再按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
③年度支付限額：根據(jù)病種不同，支付限額為5000元到25000元，同時辦理兩種及以上病種的,各個疾病支付限額不超過該病規(guī)定的限額,醫(yī)保年度報銷限額在最高的疾病限額基礎(chǔ)上每增加一個疾病增加2000元。其中惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療和苯丙酮尿癥4個病種不設(shè)病種限額，與普通門診、住院等報銷待遇合并計算，累計不超過基本醫(yī)療保險年度最高支付限額。

①病種范圍：惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、重性精神癥、病毒性肝炎、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森綜合征、類風濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病、重癥肌無力、強直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統(tǒng)性硬化癥、風濕性心臟病、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、孤獨癥、心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架置入術(shù)后、甲狀腺功能亢進癥、苯丙酮尿癥。
②居民報銷比例為：50%；大學生報銷比例為：70%。參保人員使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)診療項目目錄中的乙類項目的，個人先支付10%，余額再按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
③年度支付限額：根據(jù)病種不同，支付限額為4000元到20000元，同時辦理兩種及以上病種的,各個疾病支付限額不超過該病規(guī)定的限額,醫(yī)保年度報銷限額在最高的疾病限額基礎(chǔ)上每增加一個疾病增加2000元。其中惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療和苯丙酮尿癥4個病種不設(shè)病種限額，與普通門診、住院等報銷待遇合并計算，累計不超過基本醫(yī)療保險年度最高支付限額。

住院待遇

①起付標準：三級醫(yī)療機構(gòu)800元，二級醫(yī)療機構(gòu)600元，一級醫(yī)療機構(gòu)400元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元。參保人員在一個保險年度內(nèi)兩次以上（含兩次）住院治療，住院起付標準減半（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心除外）。
②報銷比例：參保人發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金和個人按下列規(guī)定比例分別負擔: （1）在三級醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的，在職人員統(tǒng)籌基金支付比例86%；退休人員統(tǒng)籌基金支付比例88.8%;（2）在二級醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的，在職人員統(tǒng)籌基金支付比例89%;退休人員統(tǒng)籌基金支付比例91.2%;（3）在一級及以下醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的，在職人員統(tǒng)籌基金支付比例92%；退休人員統(tǒng)籌基金支付比例93.6%。
③年度支付限額：年度限額為24萬元（含統(tǒng)籌基金支付和個人自付）

①起付標準：三級醫(yī)療機構(gòu)800元，二級醫(yī)療機構(gòu)400元，一級醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心級別高于一級的，執(zhí)行一級標準）200元。參保人員在一個保險年度內(nèi)兩次以上（含兩次）住院治療，住院起付標準減半（一級醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心除外）。
②報銷比例：參保人發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金和個人按下列規(guī)定比例分別負擔：三級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例為60%；二級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例為70%；一級醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心級別高于一級的，執(zhí)行一級標準）統(tǒng)籌基金支付比例為90%。
③年度支付限額：統(tǒng)籌基金支付15萬元。

異地就醫(yī)待遇

辦理異地安置、常駐異地、異地長期居住備案的參保人員,在安置地、常駐地、長期居住地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,按照以上規(guī)定結(jié)算（參保人員因其他情形在本市統(tǒng)籌范圍以外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,個人先支付10% ,余額按照以上規(guī)定結(jié)算）

辦理異地安置、常駐異地、異地長期居住備案的參保人員,在安置地、常駐地、長期居住地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,按照以上規(guī)定結(jié)算（參保人員因其他情形在本市統(tǒng)籌范圍以外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,個人先支付10% ,余額按照以上規(guī)定結(jié)算）

大額大病待遇

參保人年度發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用累計超過24萬以上的部分,由大額醫(yī)保支付，報銷比例為98%，最高支付限額為30萬元。
年度累計政策范圍內(nèi)費用在10至24萬的部分, 由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額保險共同負擔，其中：費用在10至20萬的部分，醫(yī)?；饒箐N比例為96%;費用在20至24萬的部分, 醫(yī)?；饒箐N比例為98%。

一個保險年度內(nèi)，符合大病保險保障范圍內(nèi)的個人負擔金額累積計算，分段報銷，按次結(jié)算：12000-30000元（含30000元）賠付60%，30000元-100000元（含100000元）賠付65%，100000元以上賠付75%；年度支付限額為30萬元。

生育待遇

一、用人單位加我市生育保險，從繳納生育保險費的次月起，參保職工可按有關(guān)規(guī)定享受生育保險待遇；二、新參保單位的職工繳費次月起可享受生育津貼，但須在用人單位連續(xù)繳費滿6個月后，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)支付給用人單位。二、生育醫(yī)療費待遇： 1、順產(chǎn)：三級醫(yī)療機構(gòu)2500元，二級醫(yī)療機構(gòu)2200元，一級醫(yī)療機構(gòu)2000元；2、助娩產(chǎn)：三級醫(yī)療機構(gòu)2800元，二級醫(yī)療機構(gòu)2400元，一級醫(yī)療機構(gòu)2100元；3、剖宮產(chǎn)：三級醫(yī)療機構(gòu)3900元，二級醫(yī)療機構(gòu)3100元，一級醫(yī)療機構(gòu)2600元；4、人工引產(chǎn)：三級醫(yī)療機構(gòu)2000元，二級醫(yī)療機構(gòu)1700元，一級醫(yī)療機構(gòu)1400元；5、住院人工流產(chǎn)：三級醫(yī)療機構(gòu)1500元，二級醫(yī)療機構(gòu)1200元，一級醫(yī)療機構(gòu)1000元；門診人工流產(chǎn)：三級醫(yī)療機構(gòu)600元，二級醫(yī)療機構(gòu)500元，一級醫(yī)療機構(gòu)450元；6、 放置宮內(nèi)節(jié)育器80元、取出75元，皮下埋植術(shù)100元、取出55元，輸卵管結(jié)扎術(shù)1500元，輸精管結(jié)扎術(shù)500元。男職工參保繳費次月起，其未就業(yè)配偶，可享受職工生育保險醫(yī)療費用待遇。三、生育津貼待遇：按照女職工或男職工配偶生育當月女職工或男職工所在用人單位實際申報繳費的上年度職工月平均工資除以30日計算。1、正常分娩的，除核發(fā)國家規(guī)定的98天外，增加30天；難產(chǎn)的，增加15天；多胞胎生育的，每多生育1個嬰兒增加15天；妊娠不滿12周流產(chǎn)的，核發(fā)30天；2、妊娠滿12周不滿28周流（引）產(chǎn)的，核發(fā)45天；妊娠滿28周以上引產(chǎn)的，核發(fā)98天；3、配偶生育分娩的，男職工可享受15天的護理假津貼。四、女性靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險的亨受生育醫(yī)療待遇(同上)，不享受生育津貼。五、生育醫(yī)療費用待遇報銷比例：1、門診產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用實行限額結(jié)算，標準為700元，其中，首次產(chǎn)檢費用185元；2、在我市定點醫(yī)療機構(gòu)實施住院分娩、流（引）產(chǎn)的，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用低于定額的，按實際費用報銷；政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用高于定額標準的部分，個人自付30%；在我市非定點醫(yī)療機構(gòu)實施住院分娩、流（引）產(chǎn)的，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用低于定額的，按實際費用報銷；政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用高于定額標準的部分，個人自付50%；3、男職工未就業(yè)配偶實施住院分娩、流（引）產(chǎn)的 ，政策范圍內(nèi)費用低于定額的，按實際費用報銷，政策范圍內(nèi)費用高于定額的，按定額報銷。4、計劃生育手術(shù)費項目實施限額報銷。5、長駐外地女職工異地實施住院分娩、流（引）產(chǎn)的，政策范圍內(nèi)費用低于定額的，按實際費用報銷，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用高于定額標準的部分，個人自付30%；6、非長駐外地工作的女職工異地實施住院分娩、流（引）產(chǎn)的，政策范圍內(nèi)費用低于定額的，按實際費用報銷，政策范圍內(nèi)費用高于定額的，按定額報銷。
    

居民的住院生育分娩費用，由居民醫(yī)保基金最高按700元/次的標準支付。

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