【新冠患者存在黏液淤積,臨床治療應(yīng)關(guān)注氣道通暢。】

　　新冠肺炎自暴發(fā)以來(lái),牽動(dòng)著全國(guó)上下數(shù)億人的心。中心疫區(qū)武漢市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承接了大量病情復(fù)雜、危重的新冠肺炎患者的診療工作。

　　目前武漢救治工作開(kāi)展如何?重癥患者的救治情況有無(wú)得到改善?為此,昨日《醫(yī)學(xué)界呼吸頻道》電話連線中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)常務(wù)委員、湖北省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)主任委員劉輝國(guó)教授,和我們講述武漢目前新冠肺炎患者的救治情況。

　　劉輝國(guó)教授在采訪前剛剛結(jié)束完緊急的會(huì)診任務(wù),百忙之中抽出簡(jiǎn)短的時(shí)間接受了我們的采訪,自武漢疫情開(kāi)始以來(lái),劉輝國(guó)教授一直帶隊(duì)奮戰(zhàn)在危重癥患者救治的最前線。

　　“我們不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗,也不是一座城市在戰(zhàn)斗。全國(guó)各地大量的醫(yī)務(wù)工作者逆行而來(lái)投入武漢抗擊疫情的戰(zhàn)斗,各項(xiàng)抗擊疫情的措施和方法正在嚴(yán)厲推進(jìn)并卓有成效!我們也將以更加充實(shí)的信心和更加飽滿的斗志投入到這場(chǎng)抗擊疫情的戰(zhàn)斗中。”

　　劉輝國(guó)教授在采訪時(shí)說(shuō)的這番話,讓我們深深感受到他對(duì)打贏這場(chǎng)“無(wú)聲”的戰(zhàn)役做好了充分的準(zhǔn)備,充滿了堅(jiān)定的信心。

　　其實(shí)像劉輝國(guó)教授一樣奮斗在一線的醫(yī)務(wù)工作者有很多,他們選擇“堅(jiān)守”!選擇“逆行”!選擇“請(qǐng)戰(zhàn)出征”!他們置個(gè)人安危于外,在最危險(xiǎn)的地方展現(xiàn)出最崇高的精神品質(zhì),救死扶傷,甘于奉獻(xiàn),筑起一道守護(hù)生命安全的堅(jiān)強(qiáng)防線!

　　1.直擊一線:目前武漢地區(qū)救治情況

　　“目前來(lái)看,武漢地區(qū)新增人數(shù)較以往大幅度減少,這是個(gè)好現(xiàn)象,但仍不可掉以輕心!”劉輝國(guó)教授在被問(wèn)及目前武漢疫情基本情況時(shí)說(shuō)到。

　　截至2月22日24時(shí)國(guó)家衛(wèi)健委通報(bào):武漢地區(qū)累計(jì)報(bào)告新冠肺炎確診病例46201例、新增新冠肺炎確診病例541例、新增出院965例、危重癥患者達(dá)1454例、重癥患者達(dá)7774人。

　　圖1:截至2月22日24時(shí) 三類地區(qū)新增確診病例走勢(shì)圖

　　隨著國(guó)家防控措施緊密有效的開(kāi)展,早在2月20日武漢地區(qū)就已出現(xiàn)明顯的“床等人”的現(xiàn)象,新增患者人數(shù)持續(xù)降低。

　　但是,值得尤為關(guān)注的是,武漢重癥患者占比確診人數(shù)26%,占比全國(guó)重癥人數(shù)87.7%。從這個(gè)數(shù)據(jù)來(lái)看,目前新冠肺炎的救治關(guān)鍵是針對(duì)存量患者,尤其是存量患者中的危重癥患者,如何提高危重癥患者的治愈率,如何有效防止患者從輕癥轉(zhuǎn)向重癥及危重癥,是接下來(lái)救治工作的重中之重。

　　2.對(duì)抗新冠肺炎,如何正確認(rèn)識(shí)患者臨床表現(xiàn)?

　　依據(jù)近期發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(第六版)》,新冠肺炎臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、干咳、乏力為主,少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。

　　對(duì)于新冠肺炎的臨床表現(xiàn)其實(shí)并不典型,也出現(xiàn)了無(wú)癥狀感染者?；谝陨?如何看待各類患者臨床表現(xiàn)的差異?

　　劉輝國(guó)教授在采訪中強(qiáng)調(diào):“對(duì)于新冠肺炎患者人群,不能僅從癥狀層面進(jìn)行簡(jiǎn)單的界定,需要結(jié)合動(dòng)態(tài)評(píng)估去綜合判斷,考察的關(guān)鍵在于出現(xiàn)癥狀之后,病情的進(jìn)展速度,是持續(xù)高熱還是一過(guò)性發(fā)熱?胸悶、喘氣癥狀是否逐漸加重?血氧飽和度是否有所改變?若患者的發(fā)熱癥狀很快轉(zhuǎn)好,只有輕微咳嗽,血氧飽和度也維持穩(wěn)定,肺部影像學(xué)表現(xiàn)僅為磨玻璃樣的小片狀陰影,這些往往是界定輕癥患者的幾條線索。”

　　1、發(fā)熱

　　發(fā)熱是新型冠狀病毒肺炎患者早期主要臨床表現(xiàn)之一,在目前已確診的患者中,首發(fā)癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱的患者占比在80%左右。

　　2、咳嗽

　　咳嗽也是非常常見(jiàn)的臨床表現(xiàn),病毒侵犯氣道終末端的肺泡及肺間質(zhì),導(dǎo)致劇烈咳嗽,以干咳為多見(jiàn)。也有患者癥狀相對(duì)隱匿,無(wú)明顯咳嗽咳痰癥狀。

　　3、呼吸困難

　　部分患者會(huì)表現(xiàn)為胸部不適,輕度患者會(huì)有隱約胸痛情況,重癥患者會(huì)出現(xiàn)胸悶喘氣、呼吸困難。值得關(guān)注的是,青壯年或既往身體素質(zhì)較好的患者出現(xiàn)肺部的感染時(shí),上述自覺(jué)癥狀可能并不明顯。新冠肺炎患者如出現(xiàn)胸悶喘息或活動(dòng)后氣促,多提示氣體交換功能障礙,血氧飽和度異常,重癥患者這一數(shù)值會(huì)低于93%,而正常人群參考值在97%以上。

　　4、其他系統(tǒng)的繼發(fā)損害

　　重癥患者往往以老年、慢性患者居多,不僅累及呼吸系統(tǒng),其他系統(tǒng)例如循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等都有受累,因此應(yīng)整體化評(píng)估患者疾病情況,不能局限于肺部感染。

　　3.新冠患者存在黏液淤積,或?yàn)闈撛谖ｋU(xiǎn)因素

　　近期,鐘南山院士團(tuán)隊(duì)針對(duì)新冠肺移植患者的呼吸道標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)相關(guān)研究提示受檢標(biāo)本氣道內(nèi)存在大量黏液,易引起小氣道阻塞,炎性浸潤(rùn)狀態(tài)較SARS則更為突出。

　　這一點(diǎn)在危險(xiǎn)重癥患者的氣道管理中也得到了相應(yīng)的提示。部分危重癥患者出現(xiàn)自主呼吸與呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)的情況,應(yīng)用大劑量肌松藥物及鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行干預(yù)后,黏液清除效率降低,盡管患者咳痰量不大,但瘀積的黏液將進(jìn)一步加劇氣道阻塞,形成惡性循環(huán)。

　　過(guò)去普遍認(rèn)為呼吸困難、氧飽和度的下降,主要是因?yàn)椴《拘苑窝浊址阜伍g質(zhì),導(dǎo)致肺部的彌散功能下降造成的。但部分死亡病例的氣道標(biāo)本中還發(fā)現(xiàn)小氣道黏液栓的存在,甚至有部分患者存在纖毛細(xì)胞脫落、纖毛細(xì)胞變性壞死的現(xiàn)象,這些病理改變也會(huì)對(duì)患者的呼吸困難加重有一定影響。

　　正常情況下,氣道具有自我防御功能,氣道表面存在有纖毛柱狀上皮細(xì)胞,細(xì)胞的游離面附有能擺動(dòng)的纖毛,依靠纖毛的擺動(dòng),推動(dòng)氣道內(nèi)的黏液及附著在黏液上的有害物質(zhì)向外排出,這些是構(gòu)成黏液纖毛清除系統(tǒng)的細(xì)胞成分,維持氣道上皮微環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。

　　氣道表面覆蓋了一層液體結(jié)構(gòu),由黏液和漿液組成,黏液和漿液的比例決定了纖毛擺動(dòng)的頻率和幅度,正常運(yùn)行的黏液纖毛清除系統(tǒng)對(duì)于氣道是有保護(hù)作用的。

　　當(dāng)然,病毒侵入是一個(gè)非常復(fù)雜精密的過(guò)程,病毒顆粒非常微小,它會(huì)通過(guò)傳導(dǎo)性氣道進(jìn)入肺泡,面對(duì)陌生并具有高傳播效力的病原體,人體免疫防線準(zhǔn)備不足,故而人群對(duì)新冠病毒普遍易感。

　　但是,在肺部發(fā)生病變后,黏液纖毛清除系統(tǒng)對(duì)潛在的繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于病變后分泌物的引流排出是具有關(guān)鍵作用的。因此,結(jié)合既往臨床經(jīng)驗(yàn),針對(duì)重癥或危重癥患者的治療,需要重視黏液栓形成、黏液清除,以及纖毛功能等環(huán)節(jié)的管理。

　　4.各個(gè)擊破,為患者提供優(yōu)化的治療方案

　　劉輝國(guó)教授強(qiáng)調(diào),截至目前新冠肺炎患者的治療還沒(méi)有特別明確的殺滅病毒的藥物。但是對(duì)于新冠肺炎的患者的治療還是有很多方法。如已經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證,具有部分抗病毒效果的治療藥物正在使用,這在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(第六版)》里面已經(jīng)明確標(biāo)示。同時(shí)還有增加機(jī)體免疫力的藥物進(jìn)行支持治療、使用康復(fù)者的血漿治療以及中醫(yī)中藥的辯證治療等。

　　此外劉輝國(guó)教授也表示針對(duì)患者的不同癥狀應(yīng)采取對(duì)癥治療,“比如前面提到的一些分泌物排出不暢,黏液纖毛系統(tǒng)受損的情況,可以應(yīng)用一些利于黏液纖毛功能恢復(fù)的藥物,我們臨床實(shí)踐中也有一些藥物可以進(jìn)行治療,它會(huì)通過(guò)調(diào)節(jié)黏液分泌,促進(jìn)纖毛的擺動(dòng)達(dá)到減少氣道阻塞的效果。例如桉檸蒎腸溶軟膠囊這樣的藥物,就可以起到這樣的作用。一般來(lái)說(shuō)如果這個(gè)患者有咳嗽有咳痰,痰也比較黏稠,不容易排出,那么臨床上我們會(huì)根據(jù)患者的情況,會(huì)酌情使用桉檸蒎腸溶軟膠囊來(lái)進(jìn)行治療,使用后可提高患者舒適度,黏稠的痰液也更易于被咳出。”

　　如履薄冰,如臨深淵。這也是劉輝國(guó)教授多年臨床工作以來(lái)借此不斷警醒自己的箴言。患者出現(xiàn)的癥狀就像是冰山的一角,其水平面下的機(jī)制和病因才是需要關(guān)注的點(diǎn)。上述提到患者出現(xiàn)呼吸困難,黏液排出不暢,如何由點(diǎn)發(fā)散到線、到面、到體(個(gè)體),都是目前及未來(lái)臨床工作深入展開(kāi)及研究的內(nèi)容,而這只是一個(gè)細(xì)小的點(diǎn)。

　　結(jié)語(yǔ)

　　“湖北和武漢是疫情防控的重中之重,是打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)的決勝之地。武漢勝則湖北勝,湖北勝則全國(guó)勝。”領(lǐng)導(dǎo)的話一語(yǔ)中的、堅(jiān)定有力,讓奮戰(zhàn)在一線的干部群眾對(duì)打好打贏武漢保衛(wèi)戰(zhàn)、湖北保衛(wèi)戰(zhàn)信心倍增。

　　武漢加油!這是一座英雄的城市,英雄的人民同舟共濟(jì)!感謝劉輝國(guó)教授團(tuán)隊(duì)在抗疫一線英勇奮戰(zhàn),感謝千千萬(wàn)萬(wàn)奮戰(zhàn)在抗疫前線的醫(yī)護(hù)人員,你們是最可愛(ài)的人!

　　專家簡(jiǎn)介

　　劉輝國(guó)教授

　　華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院呼吸內(nèi)科教授,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)常務(wù)委員,湖北省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)主任委員。

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