1、門診報(bào)銷政策靈活就業(yè)人員參加了職工醫(yī)保的，跟企業(yè)職工一樣可享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)見下表： 舉例： 某職工醫(yī)保在職職工李某，2023年2月1日起兩次在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診：第一次發(fā)生普通門診就醫(yī)費(fèi)用為400元，其中目錄范圍內(nèi)費(fèi)用為300元;第二次發(fā)生普通門診就醫(yī)費(fèi)用為800元，其中目錄范圍內(nèi)費(fèi)用為700元。起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入多少?第二次就醫(yī)還要從頭計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)嗎? 解答： 起付線采取年度累計(jì)的方式計(jì)算，即一個(gè)自然年度內(nèi)，職工一次或多次普通門診就醫(yī)的目錄范圍內(nèi)費(fèi)用累計(jì)超過對(duì)應(yīng)人員類別的起付標(biāo)準(zhǔn)后，開始享受職工門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇。 在職職工普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為700元： 李某第一次就診目錄范圍內(nèi)費(fèi)用300元計(jì)入當(dāng)年度普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)，因未達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷。 李某2023年第二次普通門診就醫(yī)目錄范圍內(nèi)的700元中，400元累計(jì)補(bǔ)齊起付標(biāo)準(zhǔn)，剩余300元目錄范圍內(nèi)費(fèi)用可以享受普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇。 需要注意的是，所有目錄外費(fèi)用以及目錄內(nèi)超過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用均不參與累計(jì)與報(bào)銷。 2、住院報(bào)銷政策起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)年度內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人自付。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、400元、600元、800元。 報(bào)銷比例：醫(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人按規(guī)定的比例支付： 3、生育保險(xiǎn)待遇靈活就業(yè)人員不參加生育保險(xiǎn)，不過參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員可享受職工生育醫(yī)療待遇(不包含生育津貼待遇)。 享受條件：靈活就業(yè)人員在生育醫(yī)療費(fèi)發(fā)生期間有正常的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，且發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)符合本市生育保險(xiǎn)政策，即可享受生育醫(yī)療待遇。 支付標(biāo)準(zhǔn)： 門診產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用限額，標(biāo)準(zhǔn)為700元，其中，首次產(chǎn)檢費(fèi)用限額185元。 分娩醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)： 1、順產(chǎn)、三級(jí)醫(yī)院2500元、二級(jí)醫(yī)院2200元、一級(jí)醫(yī)院2000元; 2、助娩產(chǎn)：三級(jí)醫(yī)院2800元、二級(jí)醫(yī)院2400元、一級(jí)醫(yī)院2100元; 3、剖宮產(chǎn)：三級(jí)醫(yī)院3900元、二級(jí)醫(yī)院3100元、一級(jí)醫(yī)院2600元。 符合規(guī)定的分娩費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按照實(shí)際費(fèi)用結(jié)算;超過定額標(biāo)準(zhǔn)的部分，個(gè)人自付30%。 |
